CritÈres pour les prestations de l’assurance de base / Reconnaissance des diplômes de guérisseurs

Prof. Dr. med. Felix Gutzwiller, FDP, Zurich

Il ne s’agit pas ici de trancher l’opposition entre la médecine scolaire et la médecine alternative. La question porte bien plus sur les critères en vertu desquels des prestations doivent être incluses dans une assurance de base reposant sur un financement solidaire. Or, la preuve de l’efficacité doit rester le critère central – aussi pour la médecine scolaire. Lorsque la preuve de l’efficacité est faite – c’est par exemple le cas de l’acupuncture pour certaines indications – le problème de l’inclusion dans l’assurance ne se pose pas. C’est pour cette raison que l’acupuncture est remboursée par la caisse-maladie. D’autres méthodes peuvent être admises dès qu’il est prouvé qu’elles sont efficaces. Finalement, il s’agit d’appliquer rigoureusement les critères fixés dans la loi (art. 32 LAMal) selon lesquels les méthodes médicales appliquées doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces critères doivent être complétés par la notion de la « conformité aux besoins » (appropriateness, pour utiliser un terme anglais). Les prestations médicales seront donc remboursées lorsqu’il est prouvé qu’elles sont efficaces, financièrement avantageuses et adéquates. Ce constat peut être illustré de la manière suivante: l’imagerie médicale moderne est certes extrêmement novatrice, mais elle n’est pas « conforme aux besoins » à chacune de ses utilisations.

Pour un concept clair de l’efficacité et de l’économie
Ce développement est très prononcé dans certains pays. En Grande-Bretagne, par exemple, il existe un institut appelé NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Le secteur de la santé publique ne se contente pas toujours d’offrir des prestations médicales; compte tenu du vieillissement de la population, les limites entre une assurance couvrant le risque de maladie et un système d’accueil pour tous les processus de restriction et de dégradation dus au vieillissement sont de plus en plus effacées. Dans un but de clarification, il est donc nécessaire de développer un concept clair de l’efficacité et de l’économie des prestations incluses dans l’assurance de base. Toutes les autres prestations ont leur place dans l’assurance complémentaire.

Questions ouvertes concernant les exigences et le contenu de la formation
A côté de l’inclusion de certaines méthodes médicales dans l’assurance de base, la reconnaissance de diplômes non médicaux n’a guère été débattue jusqu’ici. La réalisation de cette exigence aurait cependant d’importants effets à long terme. La création de métiers dans les domaines thérapeutiques non médicaux, qui peut comprendre quelques douzaines de disciplines sérieuses, soulève plusieurs questions: qui définira, par exemple, ce qu’est une méthode ayurvada adéquate? Qui contrôlera le respect des exigences de la médecine chinoise pour les thérapeutes non médecins? En reconnaissant certains métiers, l’Etat assume aussi implicitement la responsabilité du contrôle de la qualité. Enfin, on nous dit certes aujourd’hui que ces prestations n’ont leur place que dans l’assurance complémentaire; mais lorsque les métiers correspondants auront été reconnus, il n’est pas difficile de prévoir que les milieux concernés réclameront l’inclusion de leurs méthodes dans l’assurance de base.